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d
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DADOS DA APÓLICE ANTERIOR
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s
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Tipo de Seguro
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Classe atual de Bônus
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Final Vigência
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RenovaçãoNovo Seguro
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l
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1
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Seguradora Anterior
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Nº da Apólice Anterior
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...Houve Sinistro?
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...SimNão
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1
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s
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DADOS CADASTRAIS DO SEGURADO
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d
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1g
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Nome do Segurado
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Data de Nascimento
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CPF
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4
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Email
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1
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Nº RG/RNE
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Órgão Emissor
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Data Expedição
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1
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Endereço Residencial
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Rua
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Tipo de Imóvel
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CEP
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Cond. FechadoCasaApartamento
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1
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Cidade
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Bairro
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Estado
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1
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Celular
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Tel Residencial
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Tel Comercial
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5
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Indicação /Empresa onde trabalha
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Cargo
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1
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Qual o seu grau de parentesco com o funcionário?
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CônjugeFilhoPaiOutros - [checkbox checkbox-925 exclusive ""Outros"] Qual?
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a
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d
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DADOS DO VEÍCULO (Para o calculo, em algumas Seguradoras é necessário Chassi e Placa)
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d
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g
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Descrição completa do modelo do Veículo
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Ano de Fabricação/Ano Modelo:
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4 Portas2 Portas - FlexGasolinaAlcool
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1
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Chassi
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Placa
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Cor
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1
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RENAVAM
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O veículo está quitado ou financiado?
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CEP Pernoite do Veículo
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1
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Nome Proprietário do Veículo
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1
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F
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INFORMAÇÕES DO PRINCIPAL CONDUTOR (quem dirige 85% do tempo)
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F
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1
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Nome do Condutor principal
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Data de Nascimento
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Estado Civil
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1
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Profissão
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CNH
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1
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Relação do principal Condutor com o segurado :
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O PróprioCônjugeFilho (a)PaisOutro
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1
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Residem com o Condutor Principal, pessoas entre 18 e 25 anos? ........... Sexo........................................ Idade
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SimNão.....................................................................................MasculinoFeminino........
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[
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Existem pessoas entre 18 a 25 anos que possam dirigir o veículo? ........... Sexo........................................ Idade
|
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SimNão.....................................................................................MasculinoFeminino........
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1
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Utilização do Veículo:
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Possui Garagem na residência?
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lazerlazer + Ida e volta do trabalhoComercial visitar clientes/ e ou Fornecdores
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SimNão
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1
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KM de ida de casa até o local de trabalho
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Possui Garagem no Trabalho?
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10 Km20 Km30 Km40 Km+40 Km
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SimNão
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1
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Na Faculdade/Colégio/Pós? ............................................................................O veículo possui algum Anti-Furto?
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SimNãoNão UTILIZA para ida e volta da Faculdade/Pós,,,,,,,,,,, SimNão - Qual?
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]ss
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b
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Teve veículo roubado ou furtado nos últimos 24 meses?......................Foi localizado?
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SimNão............................................................................SimNão
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l
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Veículo Possui Kit Gás? ..................................................................Valor (R$)?
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SimNão............................................................................
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i
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Veículo Possui Blindagem? .............................................................Valor (R$)?
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SimNão............................................................................
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j
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|
Quantos veículos o principal condutor possui na residência?...............Quantos quilômetros o veículo circula por mês?
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.........................500 KM500 À 1.200 KM+ 1.200KM
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1
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D
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INFORMAÇÕES SOBRE MOTORISTAS ADICIONAIS (pessoas que utilizam o veículo pelo menos uma vez por semana)
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D
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1
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Nome 2° Condutor:
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Data de Nascimento
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Estado Civil
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..
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.
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..
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s
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Relação deste condutor, com o Segurado:
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|
CônjugeFilhosPaisOutros
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k
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Nome 3° Condutor:
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Data de Nascimento
|
Estado Civil
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|
g
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|
|
|
|
Relação deste condutor, com o Segurado:
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|
|
|
CônjugeFilhosPaisOutros
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a
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Observações do cálculo
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Tem filhos?Ensino FundamentalEnsino MédioEnsino SuperiorEsporte na Semana?
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1
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Observações
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a
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Warning: The Really Simple CAPTCHA plugin is not active.
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a
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