Cotação Seguro Auto

DADOS DA APÓLICE ANTERIOR
 s
Tipo de Seguro Classe atual de Bônus  Final Vigência
RenovaçãoNovo Seguro
 l  1
 Seguradora Anterior Nº da Apólice Anterior ...Houve Sinistro?
...SimNão
1
 s
DADOS CADASTRAIS DO SEGURADO
 d
1g
 Nome do Segurado  Data de Nascimento  CPF
   
4
  Email
1
Nº RG/RNE Órgão Emissor Data Expedição
 1
Endereço Residencial
 Rua Tipo de Imóvel CEP
Cond. FechadoCasaApartamento
 1
Cidade Bairro Estado
 1
Celular Tel Residencial Tel Comercial
5
Indicação /Empresa onde trabalha Cargo
 1
Qual o seu grau de parentesco com o funcionário?
CônjugeFilhoPaiOutros -  Qual?
 a
d
    DADOS DO VEÍCULO (Para o calculo, em algumas Seguradoras é necessário Chassi e Placa)
d
 g
 Descrição completa do modelo do Veículo   Ano de Fabricação/Ano Modelo:
4 Portas2 Portas - FlexGasolinaAlcool
1
Chassi Placa Cor
1
RENAVAM   O veículo está quitado ou financiado?   CEP Pernoite do Veículo
 1
 Nome Proprietário do Veículo
 1
      F
INFORMAÇÕES DO PRINCIPAL CONDUTOR (quem dirige 85% do tempo)
F
1
 Nome do Condutor principal   Data de Nascimento   Estado Civil
 1
  Profissão CNH
 1
Relação do  principal Condutor com o segurado :
O PróprioCônjugeFilho (a)PaisOutro
1
Residem com o Condutor Principal, pessoas entre 18 e 25 anos?       ........... Sexo........................................ Idade
SimNão.....................................................................................MasculinoFeminino........
[
Existem pessoas entre 18 a 25 anos que possam dirigir o veículo?       ........... Sexo........................................ Idade
SimNão.....................................................................................MasculinoFeminino........
1
 Utilização do Veículo:   Possui Garagem na residência?
 lazerlazer + Ida e volta do trabalhoComercial visitar clientes/ e ou Fornecdores  SimNão
 1
  KM de ida de casa até o local de trabalho  Possui Garagem no Trabalho?
10 Km20 Km30 Km40 Km+40 Km  SimNão
1
Na Faculdade/Colégio/Pós? ............................................................................O veículo possui algum Anti-Furto?
SimNãoNão UTILIZA para ida e volta da Faculdade/Pós ,,,,,,,,,,, SimNão - Qual? 
]ss  b
Teve veículo roubado ou furtado nos últimos 24 meses?......................Foi localizado?
SimNão............................................................................SimNão
 l
 Veículo Possui Kit Gás? ..................................................................Valor (R$)?
SimNão............................................................................
      i
 Veículo Possui Blindagem? .............................................................Valor (R$)?
SimNão............................................................................
j
 Quantos veículos o principal condutor possui na residência?...............Quantos quilômetros o veículo circula por mês?
.........................500 KM500 À 1.200 KM+ 1.200KM
 1
      D
INFORMAÇÕES SOBRE MOTORISTAS ADICIONAIS (pessoas que utilizam o veículo pelo menos uma vez por semana)
D
 1
Nome 2° Condutor:  Data de Nascimento Estado Civil
.. . ..
 s
 Relação  deste condutor, com o Segurado:
CônjugeFilhosPaisOutros
k
 Nome 3° Condutor:   Data de Nascimento   Estado Civil
 g
Relação  deste condutor, com o Segurado:
CônjugeFilhosPaisOutros
a
Observações do cálculo
Tem filhos?Ensino FundamentalEnsino MédioEnsino SuperiorEsporte na Semana?
1
 Observações
 a
 captcha
 a
 

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *