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Formulário de Sinistro

Informações de Sinistros (Todos os campos são obrigatórios)

1 Informações do Sinistro Dados
 1  6
Dados Chave para Localização da Apólice   Dados do Comunicante
1  1
N.º da Apólice ou CPF/CNPJ ou Placa   Nome:
[text* text-646]   [text* text-780]
 1
Data do Sinistro:   DDD / Telefone:
[date* date-566]   [text* text-779]
 1
Hora do Sinistro  
[text* text-647]  
1  1
1  1
Dados do Segurado   Dados do Veículo Segurado
 1  1
Nome:   Placa:
[text* text-583]   [text* text-598]
 1
CPF/CNPJ:    Ano/Modelo:
[text* text-584]   [text* text-599]
 1
  Marca:
  [text* text-600]
 
  Chassis:
  [text* text-601]
1  1
1  1
Dados do Condutor do Veículo   Dados do Sinistro
111  1
Segurado Conduzia Veículo:   Causa:
[text* text-602]   [text* text-615]
 1  1
Reside com Segurado:   Se a causa foi roubo ou furto, informar se o veículo foi localizado, a data da localização e o local da aparição:
[text* text-603]  
 1 [text* text-616]
Nome:  
[text* text-604]   Se a causa foi fenômenos da natureza, informar se Granizo ou Inundação:
 1
CPF:   [text* text-617]
[text* text-605]
   Descrição do Sinistro:
Endereço:  1 [textarea* textarea-40]
[text* text-606]  
 
Número:  1
[text* text-607]  
 
Bairro:  1
[text* text-608]   Endereço:
  [text* text-619]
Estado  1
[text* text-609]   Cidade:
  [text* text-620]
Cidade:  1
[text* text-610]   Estado:
  [text* text-621]
Estudante:  1
[text* text-611]   Descrição dos danos:
  [text* text-622]
Filho menor de 10 anos:  1
[text* text-612]   Seguro será utilizado para qual (is) veículo (s):
  [text* text-623]
Data de Nascimento/Idade  1
[text* text-613]   Quem foi o causador do acidente:
  [text* text-624]
Estado Civil: 1
[text* text-614]  
 
 1
11
Local da Peritagem do Veículo Segurado   Lesionados
1  1
Nome da oficina   Se houver lesionados é obrigatório fornecer o Nome, o Estado da Vítima, e a Classe da Vítima.
[text* text-614]  
 1
Estado   [textarea textarea-698]
[text* text-615]  
 1
Cidade  
[text* text-616]  
 1
DDD / Telefone  
[text* text-617]  
4  1
 
[captchac captcha-154]  
[captchar captcha-154]  
 
[submit “Enviar”]  

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